1283章 不典型的疼痛
腿抬高试验阴性。
一切似乎都与她描述的、持续五年的、影响生活质量的“钻骨”疼痛不相匹配。这很容易导向“心因性”或“中枢敏化”的诊断。
但杨平没有轻易下结论，他相信所有疼痛都是有原因的，只是暂时没有找到而已。
他的手指再次轻轻触压她左侧第三肋后端那个影像学上有轻微异常的部位，然后，他的指尖做了一个极细微的、旋转研磨的动作，而不是单纯按压。
“呃……”林女士忽然吸了一口气，身体几不可察地绷紧了一瞬。
这个反应，比单纯按压要明显，杨平注意到了。
他如法炮制，在右侧骶髂关节髂骨面、左侧股骨大转子旁等几个影像学有细微信号改变的点进行触诊，并施加了轻微的、不同方向的应力。林女士对这些应力性触诊的反应均比单纯按压要敏感。
这很微妙，但很重要，提示疼痛可能确实与这些骨骼局部的、微观结构的“脆弱”或“不稳定”有关，而不仅仅是软组织或神经敏化。
杨平结束查体，洗了手，坐回座位，对着影像图片陷入了沉思，李民屏息等待。
那些显示轻微骨髓水肿或骨皮质毛糙的MRI局部放大图，杨平的目光掠过每一处细节，大脑在飞速整合信息：多部位、非对称、游走性的骨骼本身的疼痛，而不是关节痛；客观炎症指标极低；影像学有极其轻微、离散的骨结构改变比如水肿、微小囊变、皮质不光整；对常规抗炎和神经调节治疗反应差；体格检查提示疼痛与骨骼局部应力相关……
一个模糊的轮廓开始在他脑海中浮现，这轮廓不属于常见的关节炎、脊柱关节病、代谢性骨病、肿瘤或感染。它更像是一种骨骼本身的质量或稳定性出了问题，导致在正常或轻微增加的负荷下，某些局部区域产生了微观损伤和修复不良，及疼痛信号异常放大。但什么原因会导致骨骼如此广泛又挑剔地变脆？
常见的骨质疏松？
她的骨密度检查报告显示T值在正常范围，且年龄不符，疼痛性质也不典型。
遗传性骨病？如成骨不全？但无蓝巩膜，无多发骨折史，影像学无典型“橄榄球衫”脊柱等表现。
在脑海中经过缜密的排查，一个更罕见、更隐匿的可能性渐渐浮现出来。
这个可能性能够解释为何实验室检查如此干净——因为它可能根本不涉及典型的免疫炎症通路；也能解释为何影像学改变如此轻微离散——因为病变可能是分子或微结构层面的；还能解释为何疼痛如此突出而治疗效果不佳——因为病因未被触及。
这个可能性指向了一类常被骨科医生忽视的疾病：矿物质代谢异常或骨基质合成或降解的细微失衡。
“林女士，”杨平开口，打破了沉寂，“你平时喝牛奶、吃钙片或者维生素D补充剂吗？”
“牛奶偶尔喝，钙片和维生素D吃过半年，后来没坚持，当时听医生说女性要提前预防骨质疏松，所以我吃了一段时间。”林女士回答。
“有没有慢性胃病，比如萎缩性胃炎？或者长期服用抑酸药，如奥美拉唑？”
“胃偶尔不舒服，但没有确诊胃炎，抑酸药很少吃。”
“有没有慢性腹泻、脂肪泻？或者胰腺、肝胆方面的问题？”
“都没有。”
“你做的园艺，具体是种花还是种菜？用什么肥料？绘画的水彩颜料，是专业级还是儿童级？有没有特殊的品牌或颜色偏好？”杨平的问题再次转向看似无关的细节。
林女士有些困惑，但还是回答：“主要是种多肉和观叶植物，用普通的复合肥和营养土。水彩是专业级Winsor&on的，颜色？我用钴蓝色和镉红色比较多，画天空和夕阳。”
钴蓝，镉红？杨平眼中锐光一闪，一个“线头”冒出来，杨平敏锐地抓住它。
“最近一两年，有没有感觉特别容易疲劳，比五年前刚开始疼痛时更明显？有没有感觉自己体重有下降？注意力或记忆力有没有觉得不如以前？”杨平的提问开始聚焦。
林女士这次犹豫了一下，面具般的镇定出现松动：“……有，疲劳感越来越重，睡再多也觉得累。体重确实轻了三四公斤，我没刻意减肥。记性……好像有时会忘事，注意力不太容易集中，我以为是疼痛和睡眠不好导致的。”
“有没有感觉皮肤比以前容易干燥、瘙痒？或者伤口愈合比从前慢？”
“好像有点，冬天皮肤特别干。半年前手被划了个小口子，超过两周才愈合。”
李民也听出了不寻常，这些症状太零散、太非特异，任何单一症状都引不起重视，但组合在一起，指向了一个潜在的、慢性的、影响多系统的代谢性或中毒性过程。
“我需要为你安排几项新的检查，”杨平的语气慎重起来，“这些检查可能不在常规筛查范围内，但对于明确你的病情可能至关重要。”
“复查并加做更全面的矿物质和微量元素检测：不仅要查血钙、血磷、碱性磷酸酶，还要查血镁、血铜、血锌、血钴、血镉、血铅，以及24小时尿钙、尿磷、尿镁、尿钴、尿镉。”他特意强调了钴和镉。
林女士听到自己常用的颜料成分成为检测项目，脸色微微发白。
“检测血清甲状旁腺激素（PTH）相关肽、维生素D代谢产物，尤其是1，25-二羟维生素D，以及成纤维细胞生长因子23（FGF23）。”这些涉及复杂的钙磷代谢调节轴。
“重新评估骨转换指标，特别是反映骨形成和骨吸收更灵敏的标记物，如P1NP和β-CTX。”
“建议进行髂骨骨活检，进行骨组织形态计量学分析，这是评估骨微结构、骨转换状态的金标准，虽然是有创检查，但如果血液检查有指向，可能需要。”
杨平看着林女士：“你的情况可能不是典型的某些关节炎或自身免疫病。疼痛的根源或许在于骨骼本身的内环境出了非常细微隐匿的问题，可能是某种矿物质代谢的紊乱，或者极低水平的慢性的某些元素暴露干扰了正常的骨代谢。你提到的颜料，是一个需要排除的线索。当然也可能是其它尚未发现的内分泌或遗传因素。”
林女士彻底收起了职业性的微笑，脸上露出了五年来第一次接近真相的期盼与紧张交织的表情。
本章未完，请点击下一页继续阅读！ 第2页 / 共3页